главнаяопечаткакартаPDA-версияо проектеКак дать рекламуКонтакты

Волгоград

Весь Волгоград
 
Все темы / Будьте здоровы / Хирургия / Общая хирургия /

Осторожно – спайки! Часть 2 – Секреты спаечной кишечной непроходимости

 
       
Авторы: Михин И. В., д.м.н., Кремер Павел Борисович, 11 мая 2006 г.
       

Здравствуйте, уважаемые посетители сайта «Будьте здоровы!». Во второй статье цикла «Осторожно — спайки!» мы постараемся в доступной форме рассказать вам о спаечной кишечной непроходимости, о том что это за болезнь, почему она возникает, где и как лечится.


1. Что такое кишечная непроходимость?

Острой кишечной непроходимостью называют состояние, когда по какой-либо причине нарушается пассаж кишечного содержимого по кишечной трубке. В дальнейшем присоединяются такие явления как нарушение микроциркуляции в кишечной стенке, воспаление брюшной полости (перитонит). Различают механическую и динамическую кишечную непроходимость.


2. Какие причины приводят к непроходимости?

Динамическая кишечная непроходимость возникает в результате спазма (паралича) кишечной стенки. Причины могут быть самые разнообразные — от отравления нервно-паралитическими ядами до тяжёлых инфекционных заболеваний.

Механическая тонкокишечная непроходимость чаще всего (60-80%) вызывается спайками брюшной полости. К другим причинам относятся опухоли (15-20%), ущемление петли кишки при грыже (10%), заворот, желчные камни, глисты, проглоченные инородные тела, воспалительные заболевания и т.д.

Механическая толстокишечная непроходимость чаще всего вызывается злокачественными опухолями (50% и более).


3. Почему спаечная кишечная непроходимость возникает чаще других? Как спайки вызывают непроходимость, и что провоцирует приступы?

Высокая частота спаечной непроходимости объясняется возросшим количеством операций на органах брюшной полости и несовершенством средств профилактики спаечного процесса. Непосредственно непроходимость вызывается сдавливанием просвета кишечной трубки спайкой. Кроме сдавливания спаечным тяжем, может наблюдаться различные завороты и перегибы петель вокруг спаечных тяжей. Причинами, провоцирующими возникновение спаечной кишечной непроходимости чаще всего являются погрешности в диете. Употребление большого количества грубой клетчатки, пищи, вызывающей сильное газообразование, переедание — всё это может послужить пусковым моментом грозного заболевания. Приступ спаечной непроходимости может также возникнуть после физической нагрузки или на фоне воспалительных заболеваний кишечника.


Рисунок 1. На фотографии тяжевая спайка передавила петлю тонкой кишки, тем самым вызвав кишечную непроходимость


4. Как проявляется спаечная непроходимость?

Одним из первых симптомов, а так же одним из наиболее постоянных, является боль. Боль может быть разнообразной, от резкой, интенсивной, до умеренной и нарастающей постепенно. Приступы боли могут чередоваться, то ослабевая, то возобновляясь с большей интенсивностью. Характер боли имеет важное значение для врачей, так как помогает определить вид кишечной непроходимости. Вздутие наблюдается у всех больных. Оно может охватывать весь живот, а может быть неравномерным.

Задержка стула и газов наблюдается у большей части больных со спаечной непроходимостью. Однако в случае так называемой частичной непроходимости, у пациентов сохраняется вялое отхождение газов, может наблюдаться однократный жидкий стул.

Рвота возникает рано, её характер меняется в зависимости от стадии заболевания. Для классической клинической картины характерна рвота застойным отделяемым — зелёного цвета и с характерным запахом.

По мере прогрессирования заболевания присоединяются расстройства со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, проявляющиеся тахикардией, тахипное (частым поверхностным дыханием), снижением артериального давления. У ряда больных могут наблюдаться изменения поведения, от подавленного, заторможенного состояния, до неадекватного возбуждения.


5. Доктор! Я только что обнаружил(а) у себя все эти симптомы! Что мне делать?!

Вызвать скорую помощь! Пациенты со спаечной кишечной непроходимостью, как и с любым другим видом непроходимости, должны лечиться в специализированном хирургическом стационаре. Только вовремя оказанная квалифицированная помощь поможет предотвратить осложнения и спасти жизнь больного.


6. Что происходит с пациентом после того, как скорая доставляет его в приёмный покой больницы?

Правильнее сказать, «что должно происходить с пациентом, доставленным в приёмное отделение?». К сожалению, состояние отечественной медицины таково, что далеко не все городские стационары (что уж говорить о сельских) располагают всем необходимым для обеспечения квалифицированной диагностики и лечения в соответствии с мировыми стандартами. Тем не менее, в идеале должно происходить примерно так: дежурный врач осматривает пациента в приёмном отделении, при этом расспрос и физикальное исследование играют ключевую роль. Наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке с явлениями нарушения пассажа по кишечнику позволяют в первую очередь заподозрить спаечную кишечную непроходимость. Обязательно пальцевое исследование прямой кишки. В приёмном отделении также осуществляется забор крови для общего анализа.

Следующий этап — инструментальная диагностика. Наиболее дешёвым и доступным методом является обзорная рентгенография органов брюшной полости. Она сравнительно быстро и достоверно (чувствительность более 75%) позволяет установить диагноз кишечной непроходимости. Рентгеновскими аппаратами оборудовано абсолютное большинство отечественных стационаров. Помимо рентгена, для диагностики кишечной непроходимости можно выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерную томографию (КТ) брюшной полости. Оба метода отличает высокая информативность и точность (95%), однако в России эти методы доступны далеко не для всех отделений, оказывающих неотложную хирургическую помощь. Как правило, компьютерных томографов вообще нет в наличии, тогда как служба ультразвуковой диагностики имеет ограниченное время работы (и перерыв на обед).


Рисунок 2. УЗИ позволяет увидеть как внутреннюю поверхность передней брюшной стенки(белый указатель), так и петли кишечника (чёрный указатель). Оценивается характер перистальтики, диаметр кишки. Если пациента попросить надуть живот, то станет возможно оценить степень фиксации кишечных петель спайками.


7. Что предпринимается врачами на начальном этапе лечения?

Устанавливается назогастральный зонд для аспирации содержимого желудка и декомпрессии верхних отделов пищеварительного тракта; налаживается внутривенное введение растворов для коррекции электролитных и водных нарушений. По окончании инфузии, объём которой должен быть не менее 2,5-3х литров, осуществляется стимуляция кишечника с помощью инъекций антихолинэстеразных препаратов и гипертонических клизм. Дальнейшая тактика строго индивидуальна и определяется лечащим хирургом в каждом конкретном случае.


8. Всегда ли при спаечной кишечной непроходимости нужна операция?

Операция нужна не всегда. Около 80% спаечной непроходимости разрешается консервативными мероприятиями (см. выше). С другой стороны, при подозрении на странгуляционную непроходимость, т.е. при наличии нарушения кровоснабжения кишечника, необходима экстренная операция. Поэтому решение о необходимости операции, а так же о сроках её выполнения принимает лечащий хирург.


9. Какие операции выполняются при спаечной кишечной непроходимости?

Суть любой операции сводится к удалению механического препятствия и восстановлению пассажа по кишечнику. При спаечной непроходимости рассечение спаек — адгезиолизис — служит основным этапом операции. Как и в любой области абдоминальной хирургии, оперативные вмешательства делятся на открытые (лапаротомные — через большой разрез), видео-ассистированные (прокол и небольшой разрез) и лапароскопические (проколы, без разрезов).


10. Каковы преимущества лапароскопических операций?

К несомненным преимуществам относятся меньшая операционная травма, короткий послеоперационный период и лучший косметический эффект. Однако, выполнение чистого лапароскопического рассечения спаек далеко не всегда технически возможно. Как правило, его удаётся выполнить пациентам, у которых ранее не было множество лапаротомий. В целом, около трети пациентов выполняется лапароскопический адгезиолизис, другой трети достаточно лапароскопии и минимального разреза, и у оставшейся группы пациентов приходится прибегать к большому открытому доступу.


Рисунок 3. На этой фотографии показан этап лапароскопической операции — отсечение припаяной петли тонкой кишки от передней брюшной стенки вместе с участком брюшины. Инструменты с камерой введены в брюшную полость и позволяют хирургу производить различные манипуляции.


11. Если лапароскопические операции сопряжены с меньшей травмой, значит ли это что они помогают предотвратить повторное образование спаек?

Действительно, по логике вещей, после лапароскопических операций спаек должно быть меньше по сравнению с открытой хирургией, или не быть совсем. К сожалению, практика показывает, что даже после лапароскопических операций может повторно возникнуть массивный спаечный процесс.

12.Что же делать?

Поиск ответа на этот вопрос будоражит умы хирургов не одно десятилетие. С переменным успехом было предложено множество разных способов — от подшивания кишок в виде правильных петель (интестинопликация по Ноблю) до введения различных растворов в брюшную полость. Кроме того, были предложены и достаточно широко внедрены в клиническую практику на западе плёнки-барьеры, накладываемые между брюшиной и кишечником (или между маткой с придатками и передней брюшной стенкой в гинекологической практике).

В настоящее время, в качестве барьеров разрешены к применению и используются такие вещества как оксидированная целлюлоза (Interceedtm), политетрафторэтилен (Gore-Textm), гиалуронат натрия и карбоксиметилцеллюлоза (Seprafilmtm, Spraygeltm).

В России пальма первенства по применению препарата профилактики внутрибрюшной адгезии Interceed (США) как при открытых, так и при лапароскопических вмешательствах, принадлежит волгоградским хирургам.

Рисунок 4. Ещё один этап лапароскопической операции — закрытие дефекта брюшины после рассечения спаек противоспаечным барьером Interceedtm, который в дальнейшем полностью рассасывается.


13. Если операции всё же удалось избежать, как предотвратить повторные приступы непроходимости?

Диета, диета и ещё раз диета. Режим и характер питания играют ключевую роль в профилактике повторных приступов спаечной непроходимости. В следующей статье мы подробно поговорим о том, чем, где, когда и с кем питаться.


Что-то случилось с комментариями
Волгоград в сети: новости, каталог, афиши, объявления, галерея, форум
   
ru
вход регистрация в почте
забыли пароль? регистрация